致11人亡的事故原因查明 违法电焊所致

浙江伟嘉利工贸有限公司（以下简称“伟嘉利公司”），事故厂房出租单位。武义家风工贸有限公司（以下简称“家风公司”），承租事故1#厂房一层、二层，火灾发生单位。

因家风公司一层喷漆工段气味过大，经常飘到三层烨立公司车间，应房东伟嘉利公司法定代表人胡伟文和烨立公司负责人刘平群要求，家风公司拟对喷漆工段进行封闭改造。2023年4月16日，家风公司法定代表人程俊杰及其妻子应萍、厂长陈金东和雇佣施工负责人成景商量，定于4月17日在喷漆工段的天井流水线上方做一个封闭，防止气味窜到楼上。

17日上午，成景带电焊工王兴旭和杨中文以及帮工李光亮在一层外墙打螺丝，12时59分开始在二层天井上部进行电焊施工。

14时1分19秒，杨中文和王兴旭爬在脚手架上开始焊接立柱顶部；

14时1分47秒，焊点下方一楼起火；

14时2分08秒，杨中文等人发现起火后从脚手架上下来往二楼北楼梯逃离；

14时2分57秒，二层家风公司员工龙贵琴发现冒烟后拨打119报警，期间一层、二层家风公司员工全部逃生；

14时3分（起火后73秒），烟气通过南侧楼梯间进入三层烨立公司；

14时3分09秒（起火后82秒），三层烨立公司员工龙景新发现南侧楼梯间冒烟，同10时提示吴仕兴发生火灾，三层人员（共计12人）在刘平群和卜有贤的指挥下关闭电源并拿取个人物品开始逃生；

14时3分43秒（距离起火116秒），大量有毒烟气通过南北两侧楼梯间先后进入三层，除石东从北侧楼梯间逃生外，其余人员未逃出。

截至4月18日3时许，经现场搜救，确定11人遇难。

家风公司二楼电焊作业现场

经调查认定，浙江武义伟嘉利工贸有限公司“4·17”重大火灾事故是一起因违法电焊施工引燃违规存放的拉丝调制漆引发火灾并迅速蔓延，业主违法搭建并改变厂房使用性质，导致疏散楼梯、自动消防设施等安全条件不符合规范，企业未开展应急救援演练导致人员死亡的重大生产安全责任事故。

直接原因

事故调查组通过现场勘查、视频分析、人员询问等，排除了故意纵火、电气、自燃、遗留火种等引发火灾因素。

（一）起火原因。2023年4月17日14时1分许，家风公司雇佣的电焊工在二层违章电焊作业产生的高温焊渣掉落到一层，引燃放置在拉丝漆喷漆台旁使用过的拉丝调制漆引发火灾。

（二）火灾迅速蔓延主要原因。一是起火物质燃烧猛烈，起火后先后引燃了使用过的6桶拉丝调制漆、可燃的玻璃纤维瓦以及存放在拉丝稀释剂仓库的0.9吨以上桶装拉丝稀释剂与油漆，起火后猛烈燃烧，产生大量一氧化碳、甲醛等有毒有害的浓烟。二是“烟囱效应”烟气扩散快，一层起火处与二层有生产流水线连通，形成高度达15米的垂直立体空间；厂房南北两侧的两台货梯未设置电梯层门及实体墙电梯围护结构；南北两侧疏散楼梯未封闭；一层起火后，高温有毒烟气直接通过生产流水线连通处、电梯井和疏散楼梯等处快速蔓延扩散至二层三层。

（三）造成人员死亡主要原因。一是拉丝稀释剂与油漆等猛烈燃烧产生有毒有害浓烟。二是起火处一层二层连通，货梯、疏散楼梯未封闭形成“烟囱效应”，大量烟气从生产流水线连通处、电梯井和疏散楼梯等处往二层三层快速扩散，三层员工通过疏散楼梯逃生较为困难。三是烨立公司未按规定建立应急疏散预案、未开展应急救援演练，火灾发生后烨立公司未及时收到火灾警报，火场组织疏散逃生不及时。

间接原因

1.伟嘉利公司

（1）违规建设事故1#厂房。2021年10月，在未经资规部门规划许可情况下擅自动工新建1#厂房，施工前未按规定向建设主管部门办理建筑工程施工许可证，委托无资质个人施工，违规变更设计方案施工，2022年7月投入使用前未按规定向建设主管部门办理消防验收备案。建设过程中对二层楼层板开孔，与设计要求不符。2022年7月以来，违反规定占用消防车通道进行大量私搭乱建，堵塞消防车通道。

（2）违规出租厂房。将设计为丁类火灾危险性的1#、2#厂房，出租给家风公司、烨立公司、弘晟木业等作为丙类火灾危险性厂房使用。消防设施设置不符合技术规范要求，存在未采用封闭疏散楼梯间、未设置喷淋等自动灭火系统等违规行为。违规分隔厂房导致1#厂房二层一部疏散楼梯被封堵。

（3）安全生产和消防安全管理混乱。未根据“一厂多租”的实际情况对承租单位的安全生产统一协调、管理，未定期对承租单位进行安全检查、督促整改隐患。未确定责任人对共用部位进行统一管理、未建立灭火和应急疏散预案，未组织承租单位开展应急演练，未对消防设施进行定期维护保养。

2.家风公司

（1）违法组织电焊作业。雇佣未取得特种作业操作证的人员开展电焊作业，作业前未履行动火审批手续，未辨识焊渣飞溅掉落可能引燃油漆、稀释剂的风险，未规范清理易燃物品。作业过程中未安排专门人员进行现场安全管理。

（2）违规储存、使用易燃易爆危险化学品。稀释剂等易燃危险化学品未按规定存放在专门场所，在调漆间超量存放。调漆间设置不符合建筑设计规范，无防爆、防燃措施。

（3）未落实消防安全和安全生产主体责任。未认真开展安全教育培训、应急疏散演练，未落实事故隐患排查，漠视违规动火可能引发火灾的隐患。改变厂房使用性质，将火灾危险性丁类厂房作为丙类使用。

3.烨立公司

对员工安全教育培训不到位，未建立应急疏散预案，未开展应急救援演练。改变厂房使用性质，将火灾危险性丁类厂房作为丙类使用。

（一）坚持人民至上、生命至上，坚决树牢安全发展理念。

各级党委政府特别是金华市、武义县要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产和消防安全的重要指示批示和重要论述精神，始终坚持安全第一、预防为主，牢固树立安全发展理念，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，压实压紧地方党政领导责任、部门监管责任、企业主体责任和现场人员工作责任。

要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任机制，细化制定并严格落实领导干部安全生产职责和年度任务“两张清单”，强化新上任领导干部的专题培训，切实做到知责明责履责尽责。

要深刻吸取事故教训，落实落细“国15条”“省25条”安全生产重要举措，坚持最高标准、最严要求，以铁的手腕、铁的措施，常态化组织安全生产风险隐患大排查大整治，有效防范化解重大安全风险，真正从根本上消除隐患、从根本上解决问题。

（二）严格落实企业主体责任和企业主要负责人安全责任。

各级党委政府特别是金华市、武义县要严格督促落实企业安全生产主体责任，有效构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制；

要落实落细全员安全生产责任制，明确从企业主要负责人到一线从业人员的安全生产岗位责任，按规定设置安全生产管理机构，按标准配备专兼职安全生产管理人员，持续健全完善安全生产规章制度和操作规程，督促企业从业人员严格落实到位；

要认真组织实施从业人员安全生产教育和培训，进一步加强现场安全管理，及时制止和纠正从业人员违规作业行为，有效组织消防和应急救援演练。

要全面压实企业主要负责人安全第一责任，特别是严格落实“园中园”“厂中厂”房东、业主责任，认真学习本行业领域重大事故隐患判定标准，每季度至少带队开展1次重大事故隐患排查整治情况检查（高危行业领域企业每月至少1次）；

要建立企业重大事故隐患台账，实行闭环管理，确保责任、措施、资金、期限和应急预案落实到位，并按照分级属地原则每月向负有安全监管职责的有关部门报告排查整治情况。

（三）全面压紧压实消防安全责任。

各级党委政府特别是金华市、武义县要高度重视消防安全工作，深刻吸取此次事故教训，梳理重点监管事项，细化部门责任措施，健全消防安全治理体系。

各级消安委要强化消防工作专业统筹，健全部门联动和协作配合机制，加强督促推动，持续提高消防安全治理水平。

消防救援机构要进一步健全消防安全执法机制，提高执法精准性和针对性，突出对改变厂房火灾危险性类别使用导致疏散通道、自动消防设施等安全条件不符合规范要求的行为实施监管执法。

公安机关要加强对派出所的指导，细化消防安全责任措施，按照现行有关法规制度，切实履行好有关日常消防监督检查等工作职责。

应急管理、经信、住建等有关部门要按照职责加强工矿、园区、建设等行业领域的安全监督检查，加强焊接等有关焊工作业证的规范管理，严查无证上岗等违法违规行为。

住建部门要严格落实建设工程消防设计审查验收各项规定，严厉打击未依法进行消防设计审查、验收、备案的行为，从源头上把好消防安全关。

（四）举一反三深入开展安全生产隐患大排查大整治行动。

各级党委政府特别是金华市、武义县要认真对照浙安委〔2023〕7号文件要求，聚焦“1+8+N”重点领域和专题专项，全面推进安全生产隐患大排查大整治。

要深入开展全领域“园中园”“厂中厂”专项整治，以乡镇街道（开发园区）为单位全面摸清工业厂房等“一厂多租”建筑底数，督促出租单位和承租单位100%签订安全管理协议，坚决消除改变厂房使用性质、疏散通道不畅通等消防安全突出问题，对违章违规违法行为严格落实“四个一律”举措。

要深入开展全链条电气焊违法违规作业专项整治，督促各生产经营单位严格落实电气焊作业审批、清理、动火、监护、处置“五到位”措施，建立临时用工安全管理制度，强化现场监护措施，提高安全管理能力水平。

要强化行刑衔接，严厉打击电气焊违规作业、无证作业、冒险作业行为，形成打非治违高压态势；

要建立健全“园中园”“厂中厂”“一厂多租”落地管理规范出租有关机制，加强人员密集场所等消防重点领域的风险防范化解，从严处罚企业违法出租、违规分包转包等行为，加大违法建筑拆除力度。

（五）深入实施重大事故隐患专项排查整治2023行动。

各级党委政府特别是金华市、武义县要全面贯彻全国重大事故隐患专项排查整治2023行动部署要求，统筹好辖区内安全生产隐患大排查大整治行动、安全隐患自查自纠工作，全面推进全省重大事故隐患专项排查整治2023行动在本辖区的落实。

要紧盯重点领域，特别是要聚焦“园中园”“厂中厂”和电气焊作业，完善重大隐患判定标准，健全全覆盖检查标准体系，全面排查可能导致群死群伤的非法违规行为、设施设备故障、安全管理缺陷等重大事故隐患，全面摸清并动态掌握底数，全面建档立案、对账销号。

要强化部门精准执法，突出企业第一责任人履职情况，深入一线、企业精准严格执法，严打各类非法违法和违规违章行为，推动企业真查真改并按规定主动报告事故隐患，确保重大事故隐患得到系统治理，重大风险防控取得明显成效。

（六）加快构建安全生产群防群治体系。

各级党委政府特别是金华市、武义县要全面贯彻中央关于加强基层治理体系和治理能力现代化建设的意见，加强基层应急管理、消防安全治理体系建设，充实安全生产和消防安全管理力量，推进市县探索机制改革创新，加快融入基层“141”体系，补齐基层短板。

要大力推进安全隐患自查自纠进企业、进单位、进学校、进社区、进家庭等“五进”活动，全员发动、全员参与安全隐患排查整改。

要加强对第三方安全服务机构的指导和监管，进一步提升服务能力，提高服务质量。

要大力开展宣传教育，精心组织“安全生产月”主题活动，全面普及各类安全知识，提高火灾事故防范意识，经常性组织实战演练，深入实施企业员工安全大培训活动，提高自救互救能力。

要用好各类媒体平台，强化隐患曝光，加强警示教育，营造良好的安全氛围。

要健全举报投诉奖励制度，鼓励引导企业建立“内部吹哨人”制度，主动举报重大事故隐患和违法行为，坚决筑牢安全生产人民防线。